Periartrite di spalla / lesione cuffia dei rotatori

Il termine periartrite di spalla sta ad indicare una sintomatologia dolorosa che grava a livello della spalla e dei suoi tessuti periarticolari. E’ importante dire che il termine non identifica una causa, ma un sintomo. Le situazioni che possono portare a questo dolore possono essere molte, ma la più frequente è una infiammazione/rottura tendinea dei muscoli stabilizzatori della testa dell’omero (cuffia dei rotatori)

La spalla è l’articolazione più prossimale dell’arto superiore ed è la più mobile di tutte le articolazioni del nostro corpo. E’ composta da tre ossa (omero, scapola e clavicola) e da circa 30 muscoli che agiscono direttamente o indirettamente su di essa. Essa ha la funzione essenziale di permettere l’elaborazione di relazioni tra capo, tronco e arto superiore nella funzione di prensione, raggiungimento, indicazione, inseguimento, spinta e anche, con ruolo meno determinante, in quella di deambulazione e di respirazione.
Parlare di articolazione della spalla non è del tutto corretto perchè essa è l’insieme di ben 5 articolazioni:
• l’articolazione scapolo-omerale
• l’articolazione sotto-deltoidea
• l’articolazione scapolo-toracica
• l’articolazione acromion-clavicolare
• l’articolazione sterno-costo-clavicolare

Con il termine spalla indicheremo quindi l’insieme di tutte e 5 le articolazioni che cooperano nella produzione del movimento dell’arto superiore rispetto al tronco.
Se anche una sola di queste articolazioni subisse un danno, l’intero complesso articolare ne risulterebbe funzionalmente limitato.
Allo scopo di regolare finemente i movimenti vi sono muscoli che agiscono su questo complesso articolare e che devono attivarsi in modo preciso e sequenziale in base al tipo d’azione che si vuole esprimere.

Un’articolazione importante implicata nelle patologie della spalla è l’articolazione scapolo-toracica.
La scapola è un osso piatto di forma triangolare dal quale originano buona parte dei muscoli che agiscono a livello dell’articolazione gleno-omerale. A movimenti della gleno- omerale si associano movimenti coordinati di elevazione/depressione, adduzione/abduzione, rotazione verso l’alto e verso il basso della scapolo-toracica fondamentali per il sincronismo scapolo-omerale.
Un allineamento o un movimento anormale della scapola, la discinesia scapolo toracica, possono causare, durante il movimento, il restringimento dello spazio subacromiale (dove scorrono i tendini dei muscoli della cuffia dei rotatori) con conseguente compressione dei tendini con il rischio di rottura.
Grande importanza assumono in questo senso i muscoli trapezio, romboidi, elevatore della scapola, dentato anteriore, piccolo pettorale e succlavio che, stabilizzando la scapola, permettono i movimenti del braccio (per azione di altri muscoli) senza causare discinesie.
Il rinforzo degli stabilizzatori della scapola è quindi una componente importante del protocollo di riabilitazione dopo qualsiasi lesione della spalla ed è essenziale per un recupero funzionale completo.

La cuffia dei rotatori
Cuffia dei rotatori è il termine usato in anatomia per indicare il complesso muscolo-tendineo che origina dalle due facce della scapola e che agisce a livello dell’articolazione gleno-omerale. Il nome deriva dal fatto che i tendini, piuttosto vasti (circa cinque centimetri), proteggono l’intera articolazione formando una vera e propria cuffia che avvolge la parte superiore dell’omero.
I quattro muscoli che compongono la cuffia dei rotatori sono (figura 3 a,b,c):
• muscolo sovraspinato (n°1), posteriore, il cui tendine passa al di sotto del legamento coraco-acromiale e si inserisce sulla parte superiore della grande tuberosita omerale .
• muscolo sottospinato (n°3), posteriore, il cui tendine si inserisce leggermente al di sotto dell’inserzione del muscolo sovraspinato.
• muscolo piccolo rotondo (n°4), posteriore, il cui tendine si inserisce leggermente al di sotto dell’inserzione del muscolo sottospinato.
• muscolo sottoscapolare (n°2), anteriore, il cui tendine si inserisce sulla piccola tuberosità dell’omero (15).
Questi muscoli e i loro tendini associati sono di fondamentale importanza in tutte le funzioni del complesso articolare della spalla.

La cuffia ha 3 funzioni principali:
• rotazione della testa dell’omero. La cuffia è composta da tre muscoli extrarotatori (sovraspinato, sottospinato e piccolo rotondo) e un muscolo intrarotatore (sottoscapolare).
• Stabilizzazione della testa dell’omero nella cavità glenoidea con la compressione della testa nella glena in condizioni statiche.
• Equilibrio muscolare in condizioni dinamiche. La cuffia stabilizza la glenoomerale quando altri muscoli più grandi che incrociano l’articolazione si contraggono, per esempio durante l’abduzione i muscoli rotatori della cuffia si contraggono e la loro forza risultante si oppone direttamente alla componente lussante generata dalla forza di contrazione del deltoide, impedendo alla testa omerale di lussarsi in alto e lateralmente

La rottura di questi tendini può essere causata da:
• Cause degenerative
• Cause traumatiche.

E’ da notare che la rottura della cuffia è molto più spesso presente in spalle dominanti che non dominanti; ciò fa pensare che sovraccarichi tensivi, sovraccarichi meccanici e stress ripetitivi protratti per lunghi periodi come per esempio negli sport di “lancio”, nel nuoto, nel tennis o condizioni lavorative richiedenti frequentemente un’abduzione associata ad extrarotazione o un’elevazione del braccio sopra la testa, possano facilmente causare lesioni alla cuffia.
Si è visto come, rispetto ai lavori non manuali, gli operai che svolgevano lavori manuali che comportavano movimenti ripetitivi con sviluppo di molta forza e con la sospensione di almeno un braccio sopra le spalle o lontano dal corpo o sottoposti a vibrazioni localizzate all’arto superiore, erano quelli più soggetti alla nascita di una patologia della cuffia.
La rottura della cuffia su base traumatica invece è un evento più raro che ha una maggiore incidenza nei giovani sotto i 40 anni (in quelle attività dove la caduta è comune, es. motocross, sci, mountain-bike). Si tratta di lesioni che si verificano spesso in seguito a cadute sul braccio esteso

I segni e i sintomi più frequenti sono rappresentati da dolore, precoce affaticabilità, debolezza muscolare con ipotrofia, edema, riduzione del ROM attivo-passivo e da un’ incapacità funzionale che perdura nel tempo.
Il dolore è un sintomo che condiziona significativamente l’autonomia del soggetto rendendogli impossibile l’esecuzione di particolari movimenti come pettinarsi, allacciarsi il reggiseno, toccarsi la schiena o dormire sulla spalla interessata. Il più delle volte non è localizzabile in una zona ben precisa e viene descritto come un fastidio generalizzato che aumenta durante alcuni movimenti (soprattutto per movimenti sopra alla testa) e durante la notte, disturbando le attività e il sonno.
E’ ormai provato che le lesioni della cuffia coinvolgono più comunemente il tendine del muscolo sovraspinato seguito dal sottospinato e dal sottoscapolare .
Si pensa che il 95% delle lesioni della cuffia trovava la propria causa nel conflitto (impingement) subacromiale a cui è sottoposto il tendine del muscolo sovraspinoso nel suo passaggio sotto la volta coraco-acromiale.
Un’intrinseca degenerazione tendinea dovuta a ipovascolarizzazione, associata a fattori meccanici estrinseci (come per es. la tipologia di acromion), possa condurre alla lesione della cuffia dei rotatori. Questa carenza di sangue limiterebbe le capacità di guarigione e predisporrebbe il tendine a tendinopatia.
La diagnosi di una rottura della cuffia dei rotatori e la sua estensione (rottura totale o parziale) è fondamentale per valutare se il paziente dovrà essere gestito con un trattamento conservativo o dovrà essere sottoposto ad un intervento chirurgico.

Esami strumentali diagnostici
La radiografia in varie posizioni del braccio è il primo esame di routine.
La risonanza magnetica è molto più specifica e che può essere utilizzata per stimare con precisione dimensioni dello strappo, retrazione tendinea.
Tuttavia i costi più bassi e la non invasività dell’ecografia la rendono l’esame più conveniente per lo screening delle patologie della cuffia, anche se purtroppo l’uso ottimale di questa modalità è dipendente dall’esperienza del tecnico.

Il trattamento di una spalla sintomatica con una rottura parziale o totale della cuffia dovrebbe essere sempre diretto verso una diagnosi primaria (sindrome da conflitto, instabilità, discinesia scapolo-toracica, osteofitosi sub-acromiale…), in modo tale da andare ad agire sulle cause e non solamente sui sintomi.
E’ ancora accesa la disputa riguardo quale sia il miglior trattamento da effettuare in caso di lesione della cuffia (chirurgico o conservativo) e se sia più indicato un intervento chirurgico immediato o dopo del tempo dalla comparsa dei sintomi.
Sulla base dei dati trovati in letteratura non sembra esserci un chiaro consenso per quanto riguarda le indicazioni per la chirurgia della cuffia dei rotatori in quanto molti pazienti presentano buoni risultati anche se trattati in modo conservativo.
La scelta finale sul tipo di trattamento spetta solamente al medico dopo un’attenta valutazione del paziente e della patologia.

Trattamento conservativo.
Il primo intervento per ridurre i sintomi prodotti dalla lesione della cuffia dei rotatori, in particolare per quelle lesioni parziali dove non sono presenti un eccessivo dolore o deficit funzionale, è basato sull’approccio conservativo: farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), INFILTRAZIONI DI CORTISONE o ACIDO IALURONICO, trattamenti termici come la crioterapia, terapia fisica (LASER TERAPIA, ULTRASUONI, TECAR TERAPIA), riposo delle attività che riproducono il dolore, programmi riabilitativi basati sulla TERAPIA MANUALE, esercizi neuromuscolari (PROPRIOCEZIONE e coordinazione) e rinforzo muscolare e RIEDUCAZIONE POSTURALE. Questo tipo di trattamento, che può andare avanti da sei settimane fino a circa tre mesi, può ottenere una remissione della sintomatologia.

Il trattamento conservativo è consigliato nelle lesioni della cuffia che comportano un basso livello di dolore e di incapacità funzionale, mentre è sconsigliato per quelle lesioni che sono accompagnate da sintomi cronici.
Se la patologia è già in uno stadio avanzato o produce una sintomatologia importante e il trattamento conservativo non ha avuto successo, il trattamento consigliato è chirurgico.

Sia una lesione con rottura parziale che una lesione con rottura a tutto spessore possono richiedere un intervento chirurgico.
Le tipologie di approccio chirurgico utilizzate sono riparazione aperta, mini-aperta e artroscopica.
Anche se l’approccio aperto è stato usato con successo per molti anni, oggi la procedura preferita nella maggior parte dei casi è quella artroscopica seguita dalla mini-aperta (la scelta finale sul tipo d’approccio da utilizzare spetta solamente al chirurgo ).

La tecnica artroscopica, anche se più costosa rispetto alle altre tecniche utilizzabili, possiede svariati vantaggi: migliore visualizzazione di tutte le strutture intrarticolari, ridotta invasività (rispetta il deltoide, la cuffia dei rotatori e la capsula articolare), ridotti tempi di riabilitazione e vantaggi di natura estetica. Il tempo di recupero infatti è leggermente inferiore rispetto ad una procedura aperta, ma i risultati a lungo termine sono identici.


Tecniche d’intervento
Le tecniche d’intervento variano in base alle caratteristiche della lesione che si sta trattando, ma essenzialmente si tratta di procedure di decompressione sub-acromiale (studiata per aumentare lo spazio sub-acromiale e per fornire un’area adeguata per lo scivolamento dei tendini) associata a una riparazione tendinea se necessaria .

Si è visto che i fattori prognostici positivi dopo intervento alla cuffia dei rotatori risultano essere: piccola dimensione della lesione, buone condizioni neuromuscolari, ampia escursione articolare pre-operatorie, età più giovane dei 65 anni, strappo recente, nessuna storia precedente di fumo e la distanza acromion-omerale superiore a 6 mm.
Anche la durata dei sintomi, il fallimento del trattamento incruento, il dolore notturno, le limitazioni nelle attività della vita quotidiana, il grado di atrofia e di degenerazione grassa dei muscoli della cuffia (in particolare dell’infraspinato), sono fattori importanti per determinare il risultato funzionale dopo riparazione.

Il movimento passivo nella gestione delle complicanze post operatorie
Le complicanze post operatorie sono causate essenzialmente dal periodo di inattività dell’arto, infatti dopo un lungo periodo di immobilizzazione la quantità di acqua e glucosaminoglicani all’interno delle cellule diminuisce, la fibrosi dei tessuti e l’infiltrazione grassa aumenta, i ponti di collagene diventano irregolari e l’orientamento delle fibre all’interno del legamento diventa disorganizzata. L’applicazione precoce di MOBILIZZAZIONI ARTICOLARI effettuate dal fisioterapista possono aiutare a prevenire tali cambiamenti.

Una volta ridotto il dolore e l’infiammazione attraverso, LASER TERAPIA, TECAR TERAPIA E ULTRASUONO TERAPIA, ridotta la contrattura muscolare antalgica attraverso il MASSAGGIO e recuperata l’articolarità completta della spalla con le MOBILIZZAZIONI ARTICOLARI sarà necessario un recupero graduale della forza muscolare, della coordinazione e dei movimenti fini a livello dell’arto superiore.

Sarà consigliato svolgere della GINNASTICA POSTURALE per ripristinare il corretto movimento scapolo-toracico e gleno-omerale della GINNASTICA PROPRIOCETTIVA e di stabilizzazione.

Hai un dolore alla che non riesci a far passare? Sei in lista d’attesa per un intervento chirurgico alla spalla? Non sai se operarti o valutare altre alternative?